キャッシュバック請求フォーム

こちらからキャッシュバックのご請求を承ります

以下にご請求者のお名前・電話番号・お振込先情報を入力してください。当社で管理しているお客様情報と照合のうえにて認証させていただきます。

ご入力いただきました全ての情報が弊社管理お客様情報と合致しましたら、なりすまし等を防ぐために弊社よりメールにて最終確認をさせていただきますので、必ずご返信ください。

⚠メールのご返信が無い場合、ご確認のために弊社よりお電話いたします。最終確認メールのご返信が無ければ請求手続きが完了いたしませんので、お気を付け下さい。
⚠ご依頼者様ご本人口座以外へのお振り込みはいたしかねますのでご了承ください。

お名前
メールアドレス
電話番号
お振込み先

登録者の氏名と名義人は統一させてください。